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有社保的人,还要买商业重疾险么? “太平开讲”:社保+大病医保+商业重疾险,均衡构建系统保障

发布时间:2015-06-02 点击量:3916

“我有社保了,收入又不是特别高,就不用额外买商业保险了吧?”山东的读者何小姐发来疑问。

“我们单位都给职工上过五险一金了,还额外买保险干什么,没这必要。”广州的姜先生很自信。

何小姐和蒋先生的想法都非常典型,有一部分人觉得,自己已有基本的社保了,个人就没必要再额外花钱添置商业重大疾病险了。真的是如此么?

社保:广覆盖、低水平

医保的基本设计原理是低水平、广覆盖,虽然如今几乎人人都有社会基本医疗保障了,但是保障的力度并不高。

比如,用药部分,社保只能报销《社保药品目录》中的药品,其中甲类药品100%可报销,乙类药品需要自负10%。没有列入该《目录》的新药及一些进口的昂贵的药品则是不能报销的,而一旦不幸罹患重大疾病,很多时候都必须使用新药和进口药。而大病病人在治疗过程中可能需要的进口器械、特殊诊疗项目等,也无法通过基本医疗保险获得报销和补偿。而且,除了直接的医疗费用,营养费、护理费等都不可以通过社保获得补偿。

其次,社会基本医疗保险实行的是报销制度,除了个人账户可以直接用于定点医院的门诊和买药费用,住院费用则只能采用事后报销的方式。但是对于不幸罹患大病的家庭而言,短期内的经济压力显然是骤增的,若只能事后再报销,就不能起到作用了。

再者,社会基本医疗保障中,门急诊部分会有自负段,住院部分会有起付标准,统筹基金还有最高支付限额限制,“封顶线”以上的医疗费用也只能按比例报销,这种种限制无疑都会在增加病人的负担。也正因为这些制度限制,不少人会发现,自己生病住了一次医院动了个小手术,明明花费了2万元的总医疗费用,却只能通过社保报销40%~50%的费用,自己还要承担1万多元。

可见,社保虽然几乎人人都可以享有,但是保障的力度是比较有限的。

大病保险:“保而不包”

那么,近两年各地陆续开展的大病保险制度,部分加强了老百姓的大病医疗保障水平,有了大病保险,是否就不需要再添置商业保险了呢?

其实不然。

首先要明确一点,社会基本医保中,在职职工和退休职工本来就可以通过统筹基金来报销一定比例的大病医疗费用,大病保险主要是给予普通居民和新农合用户的补充保障。

但是,大病保障的局限也比较多。

以今年刚刚开始启动的上海居民大病保险为例,目前仅能针对重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗这四大类大病进行保障,参保居民罹患上述大病后,在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险结算范围的费用,在基本医疗保险结算后,个人自负的部分,纳入居民大病保险报销范围,由保险公司按照报销50%的标准办理居民大病保险报销服务。

再以山东省的大病保险为例,2015年,该省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

可以看出,各地大病保险一样设置了起付标准、报销比例、封顶线等限制性条件,无法全力覆盖个人治疗大病的费用支出。

商业重疾险:补充保障优势明显

以上谈及的社会基本医保及其延展出来的大病保险中所欠缺的保障部分,恰恰能通过商业重疾险得到“对症”的解决方案。

一方面,商业重疾险的理赔原则是“一经确诊即可赔付”,也就是说,除非是保险责任中明确指出需经过180天观察的疾病,一旦病人(被保险人)发现自己不幸罹患了重疾险合同中约定的其它大病,一般只要按合同规定有必要的确诊依据,即可向保险公司申请理赔,而不需要任何发票去申请“事后报销”,也不存在类似医保异地就诊报销相当繁琐困难的问题。商业重疾险这一“事前弥补”的保障,犹如一场“及时雨”,能为患病者及其家庭在早期治疗中就提供足够的资金支持,有利于病人及早治疗,免去资金上的担忧和困扰。

另一方面,目前市场上的商业重大疾病保险产品,其保障范围除了行业统一规定的25种常见大病,大多还涵盖了各种形形色色的“罕见大病”,保障范围已经相当全面。以太平人寿今年推出的重大疾病保险产品“福禄满堂”为例,其保障范围就非常全面,不仅涵盖55种重大疾病,还对如轻微脑中风、原位癌、糖尿病及其并发症等10种较为常见、但不属于合同约定的重大疾病的的轻症疾病给予基本保额20%的赔付,且该赔付不影响重大疾病的理赔责任,针对少儿、男性、女性高发的特定恶性肿瘤也同样给予基本保额20%的赔付。

对于社会基本医保体系和商业重疾险的关系,太平人寿健康险专家这样形容:“就像每一辆车都配备了刹车,当驾驶员看到前面可能存在的危险时或许可以用刹车来规避,但并不能因此排除所有的风险。为什么越来越多的车辆装配了保险带甚至气囊?就因为这些装备是补充的保障措施,能够最大程度保障车上人员的安全。社会基本医保就好像刹车,商业健康类保险就是保险带,是对医保体系的有利补充。没有人会因为有刹车就不要保险带,更不会有人有了保险带就不用刹车,越来越多的人会想要配置气囊。”

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