是疾病？还是意外？

发布时间：2020-07-08 点击量：2035

意外保险是指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人在身体受到伤害而造成伤、残或死亡时，给付保险金的行为或合同。保险公司一般会在条款特别说明“意外伤害”应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。虽然大多数情况下人们对哪些属“意外事故”能达成共识，但对事件的意外属性看法各有不同，四要素只是语言的概括性表述，无法精准把握，导致在实际案例处理中存在较多争议。尤其对于患有严重疾病的人，在一些特定情况下身故，这种身故是“意外伤害”还是“疾病”导致的，往往都是争论不休。下面以一个实务案例来进行分析讨论。

一、简要案情

被保人高龄，既往有脑梗、腹部血管瘤、帕金森病史，生活不能自理，长期卧床。在家因痰卡造成呼吸困难，送医院抢救无效，宣告窒息死亡。家属以“痰卡”为意外事故申请“意外伤害”赔付，保险公司认为是疾病，拒绝按“意外伤害”死亡赔付，只同意按疾病死亡赔付。于是双方产生争议。

二、事件的“意外”属性难以准确界定

所谓意外，通常的文字理解是“意料之外，料想不到的”。

从意外的文字意义去界定事件属性并不严谨。一是同一事件，在部分人看来是意料之中的必然，同时也会有些人认为是意料之外。如有人认为明天肯定天晴，有人认为明天肯定下雨。二是有些通常认为的意外也有其必然性。如交通事故，在一定范围内发生交通事故是必然事件，对每个个体而言只是概率问题而已。三是从哲学意义上讲所有偶然都有必然性，从数理意义上讲，一切皆有可能，只是概率大小而已。四是不同行业的“意外”含义不尽同。如有些时候公安部门的“意外死亡”的意思是非刑事案件，医院的“意外死亡”的意思是未对死因做医学查明。

三、“意外”与“疾病”界限难分

所谓疾病，可以理解为“机体在一定病因损害作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构变化，表现为症状、体征和和行为的异常”。

意外伤害和疾病难以绝对区分。一是意外伤害的结果可以表现为临床疾病。如骨折、大出血、呼吸衰竭、心脏骤停等。二是意外伤害的程度和形式不同其对结果的理解也不同。严重中毒可理解为意外伤害，一定程度范围的中毒可能会被视为疾病；蛇咬中毒会被理解为意外伤害，蚊虫叮咬感染病毒的结果肯定是疾病。三是导致后果的主要原因有时难以分清。如是因摔倒而中风，还是因中风而摔倒？

四、“意外”四要素表述并不严谨

前面已提到了“意外”与“疾病”难以绝对区分。“外来的、突发的、非本意的”三个要素并非“意外”事件所特有，也同样适用于疾病。

人体的任何变化都不能排除外来因素的影响（如温度、湿度、气压、细菌、病毒、噪音等等）。

“突发的”含有时间短促、程度激烈的意思。就时间短促而言，既可以是电脑的千亿分之一秒，也可以是“三十八年过去，弹指一挥间”。激烈程度也会因人的主客观不同而异。

“意外”也好，疾病也好，绝大多数是非本意的。

五、案例的处理结果及提示

本案双方协商结果是参照意外死亡标准赔付的。虽然从病历记载来看，被保人的死因应更多的归结为疾病，但基于对意外的一般理解和条款约定模糊，从有利于被保人的角度出发，我们赞同这样的处理结果。

针对目前“意外伤害”保险理赔纠纷的处理，我们建议：一是在理赔实务处理中更多的从非保险专业角度去理解和解释条款，从有利于被保人的角度进行实务处理。二是保险业应从精算、医学、社会统计等方面对“意外伤害”进行更严格的保险界定，从源头避免纷争。